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    【中國實用婦科與產科雜志微信專欄】之130 美國婦產科醫師學會《前次剖宮產后陰道分娩指南》2015版要點解讀

    來源:cogonline    發布時間:2018-02-03 19:58:17

    中國母胎醫學、重慶圍產聯合《中國實用婦科與產科雜志》微信平臺共同發布


    本文刊于 中國實用婦科與產科雜志?

    2016年11月 第32卷 第11期



    作者:何承晉,漆洪波

    單位:重慶醫科大學附屬第一醫院


    全球范圍內對于合理的剖宮產率仍處于探討階段。2012—2013年英國總體的剖宮產率為25.5%[1],其中急診行剖宮產(14.8%)所占比例較擇期行剖宮產(10.7%)高。對有剖宮產史產婦的分娩方式的產前咨詢及產科管理顯得尤為重要。


    與陰道分娩相比,剖宮產增加醫療費用、分娩并發癥的發生率和死亡率。英國國家衛生與保健研究所(NICE),英國皇家婦產科醫師學會(RCOG),美國婦產科醫師學會(ACOG)及美國國立衛生研究院(NIH)達成一個共識,即計劃性前次剖宮產后陰道分娩(VBAC)對于大多數有單次子宮下段剖宮產史的產婦來說是一個安全的選擇。RCOG的這一指南旨在為有剖宮產史的產婦提供不同分娩方式[計劃性VBAC和擇期再次剖宮產(ERCS)]的選擇,及相關產前和產時診療提供基于循證醫學的推薦。


    1 ?前次剖宮產產婦的產前保健

      指南提出,對于有剖宮產史產婦的分娩方式選擇中,推薦產科醫生考慮以下情況:產婦是否存在實行VBAC的禁忌證,產婦不能確定分娩方式,產婦特別要求實行ERCS,產婦需要催產(例如妊娠超過41周),或產婦出現特殊的妊娠期并發癥。

      解讀:指南建議應在18~21周行超聲檢查確定胎盤位置,如確認存在低位胎盤,應在32~34周時再安排一次超聲檢查。指南推薦在32~34周前完成對患者VBAC和ERCS的風險與益處的告知并記錄,回顧產婦過去的剖宮產記錄,了解產婦對計劃性VBAC或ERCS的意愿,確定計劃性VBAC的可行性。盡量在36周前為有如下情況的產婦確定分娩方式:要求行ERCS、仍未確定分娩方式、有復雜并發癥[如多胎妊娠、巨大兒(出生體重≥4000 g)、小于胎齡兒和(或)胎兒生長受限、子癇前期]。指南建議妊娠39周后擇期行ERCS,如果由于產科或其他原因需要在39周前行ERCS,產前預防性使用糖皮質激素能減少新生兒呼吸系統疾病的風險,但需與產婦討論此療法長期安全性的問題。對于妊娠至41周計劃行VBAC但仍未發動自然分娩的產婦,應與其討論對于不同選擇的風險及收益,其中選擇包括剝膜(membrane sweep)、前列腺素、人工破膜、Foley導管、ERCS或期待治療。

    2 ?哪些產婦最適合實行計劃性VBAC

      指南指出,計劃性VBAC對于大部分單胎頭先露、孕周≥37周、有單次子宮下段剖宮產手術史的產婦來說是適合的。

      解讀:雖然計劃性VBAC對于大多數有單次子宮下段剖宮產史的產婦而言是一種安全和合適的分娩方式,指南仍建議產科醫生對產婦以往的剖宮產手術記錄及目前的妊娠情況進行評價,以確定有無VBAC的禁忌證。


    3 ??VBAC的禁忌證

      指南指出,計劃性VBAC應禁用于有子宮破裂史、古典剖宮產術瘢痕和有其他陰道分娩絕對禁忌證的產婦(如前置胎盤)。對于有復雜子宮瘢痕的產婦,應謹慎決定。

      解讀:有數據表明有子宮破裂史的婦女有更高的(5%或更高)在分娩過程中再次發生子宮破裂的風險。對于既往子宮切口為倒T或J切口、低位豎直切口或子宮切口嚴重裂傷的產婦,目前還沒有足夠的證據支持其實行VBAC的安全性,因此,應謹慎決定。古典剖宮產術史是VBAC的禁忌證,發生子宮破裂的風險頗高[2-3]。中央性前置胎盤(包括一些部分性或邊緣性前置胎盤)是陰道分娩和VBAC的禁忌證[4]。


    4 ???2次及以上剖宮產史的產婦能否實行計劃性VBAC

      對于進行過≥2次子宮下段剖宮產術的產婦,產科醫生需考慮的問題包括子宮破裂的風險,成功實現VBAC的個體可能性(例如,有無陰道分娩史)。分娩應在能立即實施剖宮產的醫院進行。對于仍有妊娠需求的婦女,應告知選擇ERCS可能使她們未來妊娠時需要再次行ERCS的風險(尤其是前置胎盤、胎盤植入、子宮切除)變大[2,4]。

      解讀:兒童健康與人類發育研究所(NICHD)的研究顯示,兩次及以上剖宮產史與一次剖宮產史相比,實行VBAC發生子宮破裂的概率無明顯差異,總體而言,兩次剖宮產史(VBAC成功率為62%~75%)和單次剖宮產史的VBAC成功率相似。然而,對于無陰道分娩史的產婦,需謹慎做決定。一項系統回顧研究表明,有兩次剖宮產史的產婦實行VBAC的成功率約為71.1%,子宮破裂的發生率為1.36%[5]。與單次剖宮產史相比,有兩次剖宮產史的產婦實施VBAC時子宮切除的發生率(56/萬vs.19/萬)和輸血的發生率(1.99%vs. 1.21%)有所升高。


    5 ?哪些因素導致VBAC的產婦發生子宮破裂的風險增加

      指南指出,可能會增加子宮破裂風險的因素包括分娩間隔時間過短(距離上一次分娩的時間間隔少于12個月)、過期妊娠、產婦年齡≥40歲、肥胖、低Bishop評分、巨大兒及超聲顯示子宮下段肌層厚度變薄。對于子宮破裂高風險的產婦,應進行VBAC個體化評估

      解讀:一項納入了3176例分娩間隔過短并正在進行VBAC產婦的回顧性研究發現,分娩間隔時間過短(少于12個月)不是主要并發癥如子宮破裂和產婦死亡的危險因素,但是為早產的危險因素。指南指出,目前這些危險因素還不能作為VBAC的禁忌證。然而在做分娩方式的決策時仍需考慮這些危險因素,尤其是考慮進行催產時。


    6 ?妊娠39周實行計劃性VBAC或ERCS的風險與收益

      有關在妊娠39周實施計劃性VBAC或ERCS的風險與收益,指南列出了一個表格來說明(見表1)。

      解讀:指南指出,在選擇分娩方式的時候,VBAC成功或失敗的概率是一個需重點考慮的因素。一項NICHD的研究表明,VBAC發生子宮破裂的風險較ERCS高(0.7% vs. 0)[9],最具風險的不良結局是緊急剖宮產,與VBAC有關的圍產兒死亡的風險非常低,與初產婦的風險相似。ERCS與前置胎盤和(或)胎盤植入,以及今后任何外科手術合并盆腔粘連風險的輕微增高有關。


    7 ?VBAC成功率

      指南指出,計劃性VBAC的成功率為72%~75%。

      解讀:一項Meta分析(103 188例VBAC)顯示,VBAC分娩成功率為74%(95% CI 72%~75%)[10],NICHD研究報道的VBAC分娩成功率為73%。澳大利亞的一項隊列研究報道VBAC的成功率為43%。各地研究報道的VBAC成功率常常不同,考慮到人口差異、催產或非催產VBAC方式、醫療水平不同的問題,應告知產婦能反映當地水平的VBAC成功率。


    8 ?決定VBAC成功率的因素

      指南指出,陰道分娩史,尤其是VBAC史是成功進行VBAC的單一最佳預測指標,與計劃性VBAC 85%~90%的成功率相關[11]。陰道分娩史也與子宮破裂風險的降低相關。催產、無陰道分娩史、體重指數(BMI)大于30、因難產行剖宮產史與VBAC失敗率增高有關,如果這些因素都存在的情況下,VBAC的成功率為40%。重要的是VBAC失敗概率高的產婦發生子宮破裂的概率也高。

      解讀:除以上所提,產婦身材較高、年齡小于40歲,BMI小于30,孕周小于40周、胎兒出生體重低于4000 g、分娩為自然發動、枕先露、胎頭銜接好、入院Bishop評分高也與VBAC成功率增高有關[11-12]。初產時經歷了緊急剖宮產的產婦,尤其是那些催產失敗者,VBAC成功率較低。與VBAC失敗相關的危險因素有枕后位、第二產程延長、產婦年齡>30歲、大于胎齡兒等。


    9 ?計劃性VBAC的分娩安排

      指南推薦計劃性VBAC應在具有持續產時監護能力,能立即進行剖宮產,以及能進行新生兒復蘇的產科進行,并建議行VBAC的產婦均應接受:一對一的看護,定時監測母體癥狀和體征,持續的胎心監護,定時(間隔不少于4 h)評估宮頸長度。

      指南指出,存在以下列出的任何征象則提示有子宮破裂的可能:異常胎心監護(CTG);產程進展消失;急性發作性瘢痕壓痛;產婦心動過速、低血壓、暈厥或休克;血尿;嚴重的腹痛,特別是在宮縮間歇持續存在者;陰道異常流血;腹部輪廓改變;原位置不能監測胎心;正常宮縮消失。

      指南指出,計劃性VBAC不是硬膜外麻醉的禁忌證。

      解讀:一項Meta分析表明,硬膜外鎮痛增加第二產程延長和器械助產的風險[13]。還有一項NICHD的研究表明,行硬膜外鎮痛的產婦計劃性VBAC的成功率增高[11]。但另一項病例對照研究表明,頻繁的硬膜外給藥是VBAC過程中發生子宮破裂的獨立危險因素[14]。

      異常CTG在子宮破裂中最常出現,占66%~67%。大多數子宮破裂(90%以上)發生在分娩時(宮頸擴張4~5 cm時為發生的峰值),約有18%發生在第二產程,8%在陰道分娩后才診斷[15]。非瘢痕子宮發生子宮破裂極罕見。計劃性VBAC發生子宮破裂的風險為0.2%~0.5%,ERCS為0.02% [6,11]。早期識別子宮瘢痕裂開或破裂,迅速開腹手術和新生兒復蘇對于減少相關的發病率和死亡率非常重要。一項觀察性研究表明,防止新生兒缺氧發生的上限時間是疑似子宮破裂到分娩的時間在18 min[16]。需要注意的是,約48%的瘢痕裂開可無癥狀,子宮破裂的典型三聯征(疼痛、陰道流血、胎心率異常)出現率小于10%。


    10 ?對有剖宮產史產婦進行催產的問題

      指南指出,與自發性VBAC相比,VBAC分娩中進行催產(尤其是宮頸口擴張不佳和使用前列腺素的產婦)發生子宮破裂的風險增高2~3倍,轉為剖宮產的風險增高了約1.5倍。與使用前列腺素催產相比,使用機械方法(人工破膜或Foley導尿管)催產發生瘢痕破裂的風險較低。建議產科醫生應與孕婦商討以下問題:是否催產、催產的方法、是否使用縮宮素、陰道檢查的時間間隔和停止進行VBAC的時機。

    ????????解讀:一項病例對照研究表明,VBAC過程中使用高劑量的催產素(超過20 mU/min)導致子宮破裂的風險增加超過4倍[17]。有數據顯示,無陰道分娩史和使用過前列腺素催產后行剖宮產的產婦發生子宮破裂的風險增加,并與因子宮破裂相關的圍產期死亡率的增高有關。NICHD的研究中,與非前列腺素催產(人工破膜或Foley導尿管)相比,前列腺素催產(該研究催產組納入了使用前列腺素E1、E2及聯合應用的催產方式)發生子宮破裂風險更高(0.87% vs. 0.29%),與子宮破裂相關的圍產兒死亡率也更高(0.11% vs. 0.045%)[11]。

      但是,目前有兩項回顧性研究表明[18],對行VBAC的產婦應用低劑量前列腺素E2進行催產較為安全,并且,應用低劑量前列腺素E2進行催產與自然發動的VBAC相比,沒有使子宮破裂的發生率及產婦、圍產兒死亡率明顯升高。然而,目前尚無足夠的隨機對照試驗證據確定對有剖宮產史的產婦進行催產,風險最小的方法。因此,仍應謹慎考慮對前列腺素的使用或考慮使用Foley導管。


    11 ?ERCS圍手術期的護理

      指南推薦應在妊娠39周后實施ERCS,ERCS的產婦術前應使用抗生素,對準備在妊娠38~39周行ERCS的產婦建議推遲1周進行手術,這樣能減少新生兒患呼吸系統疾病的風險(6% vs. 1%)[19],但推遲手術也可能導致死胎的發生率增加0.05%[7]。如果要在39周前行ERCS,應考慮給產婦應用糖皮質激素[19]。RCOG指南指出,所有進行ERCS的產婦均需預防血栓的形成。對前置胎盤的早期診斷,多學科討論和知情同意在前置胎盤合并剖宮產史的產婦管理中十分重要。

      解讀:一項隨機對照試驗表明[20],對37周后行擇期剖宮產的孕婦給予預防性倍他米松能使新生兒呼吸系統疾病的發生率降低50%,這種效果在妊娠39周的情況下也同樣明顯(該研究納入了988例產婦,其中503例被隨機分配到干預組,干預措施如下:分娩前48 h內肌注12 mg倍他米松2次)。但是,另一些基于該隨機對照試驗的隨訪研究表明,產前接受糖皮質激素治療對胎兒有潛在的長期不利影響,研究發現,與對照組相比,使用了糖皮質激素的兒童在學校中,更容易被歸為能力(主要指學業)較低組中(17.7%vs.8.5%)[8,21-22]。因此,在使用糖皮質激素前,應告知產婦利弊。

      使用抗生素能降低產婦發生感染的風險,比術后預防性應用抗生素效果更好,且已證明對胎兒無不良影響。所選擇的抗生素應能防止子宮內膜炎、泌尿道和傷口感染如頭孢呋辛鈉與甲硝唑。NICE指南不推薦含克拉維酸鉀的抗生素作為皮膚切開前或剖宮產斷臍前的預防用藥,胎兒暴露于克拉維酸鉀將增加壞死性小腸結腸炎的風險。


    12 ?特殊產婦的處理

      指南指出,過期妊娠、雙胎妊娠、巨大兒、死胎、產婦年齡≥40歲的產婦實行計劃性VBAC的安全性及療效仍不確定,應謹慎考慮實行VBAC。

      對于妊娠41周的孕婦,NICE指南推薦在滿41周進行催產,可以減少圍產兒死亡率,而不增加剖宮產率[23]。但目前尚無足夠數據說明這一做法對于有剖宮產史的產婦是否同樣有效。

      指南提到VBAC中,新生兒出生體重≥4000 g與子宮破裂、VBAC失敗、肩難產、Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷風險的增高有關。對于無陰道分娩史的產婦行VBAC時,當新生兒出生體重≥4000 g時,VBAC的成功率低于50%并且子宮破裂發生率為3.6%。

      產婦年齡≥40歲是死產[24]和VBAC失敗[11,25]的獨立危險因素,對年齡≥40歲的產婦,應考慮在39~40周進行分娩以減少不良圍產兒預后的風險(尤其是死胎)[25]。

      NICHD研究顯示,足月及未足月行計劃性VBAC的成功率相似(72.8% vs. 73.3%)。與足月VBAC相比,未足月VBAC發生子宮破裂及撕裂的風險顯著降低。未足月行VBAC和ERCS的圍產期預后相似。

      解讀:有剖宮產史的產婦中,與自然分娩史的產婦相比,催產增加了緊急剖宮產(1.5倍)和子宮破裂(2~3倍)的風險。如果計劃行VBAC的產婦在妊娠41周仍沒有自然啟動宮縮,應評估VBAC成功的可能性,讓產婦知道選擇催產將使母親和胎兒的風險增加,讓產婦了解自發性VBAC,誘發性(人工破膜或前列腺素)VBAC和ERCS的利弊。

      對于考慮行VBAC并發生早產的產婦,產科醫生可以告知她們,未足月行計劃性VBAC與足月行VBAC的成功率相似,但前者發生子宮破裂的風險更小。

      關于雙胎妊娠,NICHD的研究和3項美國的回顧性研究均報道雙胎妊娠的VBAC成功率與單胎妊娠相似(45%~84%)[26]。

      有研究表明,過去因難產行剖宮產的婦女中,行VBAC時如果新生兒出生體重大,將使VBAC的成功率下降。

      鑒于剖宮產史和母親高齡時死胎風險有潛在增加的可能,對于≥40歲,計劃行VBAC的產婦應謹慎選擇分娩時機。但目前尚無足夠的證據來建議對于這類產婦的最佳分娩時機。


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